צרו קשר

    ּ

    דרישת חברת הביטוח הראל כי מבוטחת שלה, שהגישה נגדה תביעה למימון תרופה להתמודדות עם מחלת הסרטן ונפטרה

    תא"ק 49161-08-19 צוברי נ' הראל חברה לביטוח בע"מ

    ערכאה – בית משפט השלום הרצליה

    תאריך פסק הדין – 16.2.2020

    התובעת, חנה צוברי ז"ל, הגישה נגד הראל באוגוסט 2019 תביעה בסדר דין מקוצר לתשלום תגמולי ביטוח לצורך מימון תרופה להתמודדות עם מחלת הסרטן. בכתב התביעה נטען כי התובעת היא אלמנה במצב סיעודי, בת 71. נטען שעלות התרופה היא 20,030 ש"ח לכל 21 ימים, וכי משך הטיפול בה הוא חצי שנה. נטען כי לא ניתן לממן את התרופה באמצעות שירותי הרפואה הציבורית. זאת מאחר שהגם שתרופה זו כלולה בסל הבריאות, היא כלולה בו להתוויה שונה מזו שבה היא אמורה להינתן לתובעת. הראל טענה מנגד שעל-פי תנאי הפוליסה, אין התובעת זכאית למימון התרופה על-ידיה.

    המחלוקת הפרשנית בין הצדדים התעוררה לאור העובדה שהפוליסה קובעת שהיא מקנה כיסוי ביטוחי, בין היתר, ל"רכישת תרופות הכלולות בסל שירותי הבריאות, להתוויה הרפואית שונה מזו הנדרשת לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח, ובתנאי שההתוויה הנדרשת לטיפול במבוטח אושרה ע"י הרשויות המוסמכות בישראל…". יחד עם זאת, בפוליסה אין הגדרה למונח "הרשויות המוסמכות בישראל", שאישורן להתוויה הנדרשת לטיפול במבוטח הוא שנדרש. המבוטחת הייתה מצוידת ב"טופס הוראת רופא לשימוש בתכשיר שאינו רשום במוסד רפואי – למטופל פרטני", וטענה, כי הוא מהווה אישור הרשות המוסמכת לשימוש בתכשיר בהתוויה הנדרשת עבורה, ומשכך הוא זהו אישור מספיק לצרכי מתן הכיסוי הביטוחי.

    מנגד, חברת הראל חלקה על כך שבהצגת הטופס הנ"ל מתקיים התנאי בדבר אישור "הרשויות המוסמכות בישראל", שכן לעמדתה, כל רופא יכול לחתום על טופס זה. הראל טענה, כי מטרת הטופס היא להבטיח שהן הרופא הן המטופל יהיו מודעים למשמעות של השימוש החריג בתרופה, ואין מדובר באישור הרגולטורי המופיע כתנאי בפוליסה.

    לדאבון הלב בנובמבר 2019 הודיע בא-כוח התובעת כי התובעת נפטרה. בהודעה נרשם שבא-כוח התובעת פנה לבא-כוח הנתבעת לשם מחיקת התביעה ללא צו להוצאות, אולם נמסר לו שהנתבעת עומדת על הוצאותיה. בבקשה זו הביעה הראל את תנחומיה על פטירת התובעת. יחד עם זאת ציינה הראל כי היא "סבורה שנגרם לה עוול", שכן נגרמו לה הוצאות משפט (לטענתה, בקשה לסעד זמני שהגישה המבקשת הייתה בגדר "הליך סרק").

    בית המשפט דחה את בקשת הראל לפסיקת הוצאות, והעיר שעמדתה לוקה בחוסר רגישות ומתעלמות מהרגישות היתירה שעליה להפגין כלפי מבוטחיה במצבים מסוג זה. טרונייתה הרבה של הראל על שנאלצה להשיב בדחיפות לבקשה לסעד זמני ולהתייצב לדיון בהתראה קצרה- נראתה לשופט תמוהה, שכן "מטבע הדברים חולה הסרטן זקוק להכרעה מהירה. אם בוחרת הראל לשווק פוליסות בריאות המקנות כיסוי למימון תרופות, בייחוד כשבאלו מונח שלא הוגדר, עליה להיות ערוכה לכך שגם יוגשו נגדה בקשות דחופות בנושא מעת לעת".

    "לקראת סיום, אף אם יסבור מי שיסבור אחרת, אומנם יודעים אנו על הציווי כי "ודל לא תהדר בריבו" (שמות כ"ג, ג'), אולם גם למדנו מדברי חכמינו כי "לא חרבה ירושלים אלא… שהעמידו דיניהם על דין תורה, ולא עבדו לפנים משורת הדין" (בבלי, בבא מציעא, ל' ע"ב). הצטערתי מאוד לראות כי הראל עומדת על פסיקת הוצאות משפט וטוענת בתקיפות שכזו כלפי מבוטחת שלה, לקוחתה בעבר, אלמנה בת 71 שפנתה אליה בחודשי חייה האחרונים בניסיון לממש פוליסת בריאות שרכשה אצלה. זאת אפילו אם הראל חולקת על עמדת התובעת בדבר פרשנות הפוליסה.

    סיכום: התעקשותה של חברת הביטוח על פסיקת הוצאות לטובתה בנסיבות שבן מבוטחת שהייתה חולת סרטן נפטרה זמן קצר לאחר הגשת תביעה למימון תרופה שלדעתה כלולה בכיסוי הביטוחי – לא הייתה במקומה, וטוב עשה בית המשפט בדחיית הבקשה תוך מתיחת ביקורת על חוסר הרגישות שכרוך בבקשה לפסיקת הוצאות בנסיבות כאלה. וכמו שאמר בית המשפט: "חמלה אינה דבר פסול, גם לא מצד חברת ביטוח".

    למעלה

    השאר פרטים ונחזור אליך בהקדם

      ּ